整合建立城乡居民医保制度「医保制度大调整」

2003年和2007年，我国针对农村人口、城镇非就业人口分别建立了新农合和城镇居民医保制度，经过数年的运行，两项制度城乡分割的弊端逐步显现，重复参保、重复投入、待遇不够公平等问题日益突出，不仅增加政府的管理成本和负担，而且不利于社会公平和人员流动。不仅如此，在制度整合前，城镇职工医保、城镇居民医保两项制度是由社保部门来管理，而新农合则是由卫计部门管理，徒增巨大成本，更增加了协调难度。

从2017年1月1日起，我市整合了原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，建立统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的城乡居民基本医疗保险制度，这标志着“医保二保合一”时代到来，更意味着医改迈出了坚实的一步。

整合凸现“六统一”待遇提高

刘付，蔚县人，59岁，家庭收入来源主要依靠种植玉米、杏扁。由于收入低，生活困难，成了村里的贫困户。今年8月份，刘付患心血管疾病到县医院住院治疗，账单上的费用达到了5000元，经过了城乡居民医保、大病医保、民政救助的报销之后，自付的部分只有不到600元。“当时住院觉得费用太高了，报销之后，发现自己也没花了几个钱。城乡居民医保真正解决了我们贫困户看病的问题。”刘付如是说。

自2017年1月1日，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度实现了“二保合一”之后，城乡居民医保的住院待遇实现了统一。起付标准统筹区内乡镇卫生院150元，一级医疗机构及社区卫生服务中心300元，县、区属二级医疗机构400元，市属及其他二级医疗机构800元，三级医疗机构1500元，转外医疗机构3000元;政策范围内的医疗费用报销标准统筹区内乡镇卫生院95%，一级医疗机构及社区卫生服务中心85%，县、区二级医疗机构80%，市属及其他二级医疗机构70%，三级医疗机构60%，转外医疗机构55%。

在城乡居民医疗保险政策制定中，建档立卡贫困人口的医疗保障救助工作是重中之重。像刘付这样的农村建档立卡贫困户，城乡居民医保政策给予了重点倾斜。市社保局相关负责人表示，对于农村贫困人口参加了城乡居民医保后，在县、区二级医疗机构治疗比如县人民医院，起付标准将从400元降低至200元，报销比例也会从80%提高到90%。再加上大病保险报销政策和民政救助，即实现了“两提高一救助”，贫困人口参保人员住院费用自付的部分将很少，真正解决了贫困户看病的难题。

城乡居民医保并轨，由于实行报销范围“就高不就低”的原则，城乡居民待遇普遍提高。“以前，各县区都有各自的政策，保障待遇上都没有统一的标准，城乡居民医保合并后，实现了‘六个’统一，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。总体来说，城乡居民尤其是农村居民的待遇水平提高了。”市社保局居民医保审核科科长李文说。

服务实现“一站式”报销方便

据了解，截至7月底，全市登记城乡居民参保人数达到了343万人，超过去年城镇居民医保和新农合总数21万人。城乡居民医保工作整合至今，人社局和各级医保经办机构开展了全方位的工作，保障城乡居民医保的有序推进。

“医保经办机构与民政部门大病保险承办公司已实现合署办公，集中服务，包括民政救助在内的一站式及时结算系统7月31日正式上线运行，参保居民包括建档立卡贫困人口在内的所有待遇都能实现一票结算，为城乡居民及时报销提供便利。”市社保局相关负责人介绍，城乡居民医保工作整合后，市社保局和各级医保经办机构还组织各县区做好参保缴费工作，做好建档立卡贫困人口的身份标识及调整工作;完成2016年8-12月份贫困人口提高部分待遇落实;督导落实新政策各种待遇软件系统模块上线，安排部署上线前未报病案的补报工作。

通过各县区扶贫部门的持续调整，目前我市建档立卡贫困人口已超过62万人，身份标识和信息录入工作基本结束;截至5月底，共补偿2016年8-12月份的建档立卡贫困人口111523人，补偿金额3408.57万元，其中住院补偿待遇33761人，金额2766.92万元(含住院1182.95万元，大病保险1583.97万元)，门诊统筹66935人，金额109.25万元;门诊慢性病10827人，金额532.4万元，2016年补偿工作基本结束。

医保力促“三医”联动推进医改

经过一段时间的实施，城乡居民医保政策在运行中也暴露出了不少矛盾和问题。市社保局相关负责人表示，城乡居民医保全市每人每年收费150元，加上各级财政补助的450元，每人每年的医疗保险费只有600元。2017年全市343万参保居民总收入20.52亿元，扣除大病医疗保险费、门诊统筹费和其他费用，基本医疗保险可用基金只有17.24亿元。每人每年可用基金平均只有504元，资金总量不足，直接影响了医保基金的安全和可持续发展。“医保政策的调整必须要找到一个平衡点，既要保证参保群众的待遇不降低，还得确保基金的安全和可持续发展。”这位负责人说道。

每年9月底10月初市县区需集中3到4个月时间开展下一年度的参保和缴费工作，市社保局相关负责人表示，要努力总结去年参保工作好的经验和做法，努力实现部署有力，组织有方，奖惩明确，参保便利，全面覆盖的工作目标，让每位城乡居民都参加到城乡居民医保体系中来。

医改是一个复杂的系统工程，建立统一的城乡居民医保制度后，增强了医保基金的互助共济能力，有利于发挥医保对医改的基础性作用，促进医保对医疗服务的外部激励制约，为“三医联动”改革即卫生体制改革、医保体制改革与药品流通体制改革联动(医疗、医保、医药改革联动)打下了坚实基础。市社保局相关负责人指出，统一城乡居民医保制度，还只是改革的第一个环节，医保合并不是简单的机构合并，关键是明确功能、整合职能、理顺机制，实现控费目标的同时，规范医疗行为。此外，实现医疗公共服务的均等化和均衡化，是医疗领域改革的根本靶向。下一步，在基本医保全国联网和异地就医直接结算快速推进的情况下，还应通过深化改革实现医疗服务和医疗资源的均衡配置，缓解医疗资源和患者向大城市过度集中的问题。